अस्पताल में भर्ती की जरूरत डॉक्टर तय करेगा, बीमा कंपनी नहीं.

जिला उपभोक्ता आयोग का महत्वपूर्ण फैसला

अजमेर (अजमेर मुस्कान)। अस्पताल में मरीज को भर्ती करने की आवश्यकता है या नहीं, इसका निर्णय मरीज की स्वास्थ्य स्थिति देखकर उपचार करने वाला चिकित्सक करता है, बीमा कंपनी नहीं। केवल बाद में ली गई विशेषज्ञ डॉक्टर की राय के आधार पर अस्पताल में भर्ती को अनावश्यक बताकर बीमा क्लेम खारिज नहीं किया जा सकता।

जिला उपभोक्ता विवाद प्रतितोष आयोग, अजमेर ने एक महत्वपूर्ण फैसले में केयर हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड की इस दलील को स्वीकार नहीं किया कि मरीज को अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं थी और उसका उपचार ओपीडी में भी संभव था।

प्रकरण के अनुसार कविश शर्मा ने अपने परिवार के लिए केयर हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी से 4 लाख रुपए की मेडिकल पॉलिसी ली।

परिवादी को 10 फरवरी 2017 को तेज बुखार के कारण जवाहर लाल नेहरू अस्पताल में भर्ती कराया गया। जहां उसने 14 फरवरी तक भर्ती रह कर इलाज लिया ।स्वास्थ्य में सुधार नहीं होने के कारण 16 फरवरी 2017 को प्रार्थी को प्रताप मेमोरियल हॉस्पिटल एंड रिसर्च सेन्टर में भर्ती कराया गया। जहां प्रार्थी ने 22 फरवरी 2017 तक भर्ती रहकर इलाज लिया। इस दौरान उसके इलाज पर 1 लाख 1 हजार 937 रुपए खर्च हुए। प्रार्थी ने कैशलेस क्लेम पेश किया जिसे बीमा कंपनी ने अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता नहीं मानते हुए अस्वीकार कर दिया । दोनों पक्षों की बहस सुनने के बाद आयोग के अध्यक्ष अरुण कुमावत सदस्य दिनेश चतुर्वेदी

और जयश्री शर्मा ने चिकित्सकीय अभिलेखों और प्रस्तुत साक्ष्यों का परीक्षण करते हुए माना कि भर्ती के समय की परिस्थितियों को नजरअंदाज कर बाद में ली गई मेडिकल राय के आधार पर क्लेम खारिज करना उचित नहीं है। आयोग का मत था कि

किसी चिकित्सीय परीक्षण का सामान्य परिणाम अपने आप में अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता का निर्णायक प्रमाण नहीं माना जा सकता। अस्पताल में भर्ती करने का निर्णय रोगी की तत्समय की समग्र स्थिति, लक्षणों की गंभीरता, आवश्यक निगरानी, संभावित जटिलताओं तथा उपचाररत चिकित्सक के आंकलन पर निर्भर करता है।

आयोग ने अपने निर्णय में लिखा कि बीमा कंपनी द्वारा केवल अस्पताल में भर्ती होने की अनावश्यकता का उल्लेख करते हुए दावा अस्वीकार करना और उस निष्कर्ष को पर्याप्त चिकित्सक तथा दस्तावेजी साक्ष्य पुष्ट करना आवश्यक था। क्योंकि प्रार्थी ने अपने इलाज से संबंधित समस्त दस्तावेज व बिल प्रस्तुत किए हैं, जिन्हें नहीं मानने का कोई आधार नहीं है। आयोग ने माना कि बीमा कंपनी ने अवैध रूप से क्लेम खारिज कर कर सेवा में कमी की है।

आयोग ने बीमा कंपनी को आदेश दिया कि वह प्रार्थी को इलाज पर खर्च हुई राशि 1 लाख 1 हजार 937 रुपये 6 प्रतिशत वार्षिक ब्याज सहित अदा करें तथा मानसिक संताप के लिए 10 हजार रुपये और परिवाद व्यय के लिए 10 हजार रुपए अदा करने के आदेश दिए। प्रार्थी की पैरवी एडवोकेट सूर्यप्रकाश गांधी एवं अमित गांधी ने की।